서울임상심리연구소
   
  [2017년 7월 30일] Hi 5, High Five!
  글쓴이 : 최고관리자     날짜 : 16-09-27 18:57     조회 : 19864    
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Hi 5, High Five!
- DSM-5의 5대 변화 -   

DSM-5를 관통하는 굵직한 변화를 꼽으라고 한다면 뭐라고 답하시겠습니까? 보는 이의 관점에 따라 다양한 답이 나올 수 있을텐데, 본 워크샵에서는 다음의 다섯가지를 정리하였습니다.

(1) 차원적 평가의 도입을 들 수 있습니다. DSM-IV가 귀에 못이 박히게 들어오던 비판중 하나가 연속적인 실체인 인간을 무 자르듯이 범주적으로 나누어 진단한다는 것이었습니다. DSM-5에서는 연속적 실체를 진단에서도 살리고자 차원적 평가를 요소들을 도입하였습니다. DSM-5가 반영하고자 하는 아름다운 연속성을 잘 나타낸 키워드는 아마도 ‘spectrum’일 것입니다. 논란이 수반되기는 하지만, 종래의 전반적 발달 장애들은 단일한 진단, 즉 autism spectrum disorder로 통합되었습니다. 그래서 자폐의 단일한 차원을 가정하되, 심각도와 동반된 손상에 따라 구체적인 병리를 구분하는 접근을 취합니다. 비슷하게, 정신분열증의 범주명도 schizophrenia spectrum disorder로 변경되었고, 과거에는 군집 A 성격장애 속하던 schizotypal personality disorder를 이 범주에 이중 소속시켜서 병원론적 연속성을 표시하고 있습니다. 차원성을 살리고자 하는 다른 시도로서 대부분의 진단에서 심각도 평정(severity rating)을 도입하여(DSM-IV를 기억해 보면, 심각도 평정이 사용된 진단은 정신지체, 주요 우울 장애 등 고작 4개 였습니다) 정도에 따른, 결이 살아있는 진단에 접근하고자 노력합니다. 또한 범주적 판단이 부적합한 대표적인 경우가 성격 평가인데, 이에 대한 해결책으로 DSM-5에서는 다섯 개의 병리적 성격 특질의 조합에 따라 성격 장애를 차원적으로 평가할 수 있는 새로운 대안이 본문은 아니지만 Section III에 포함되어 있습니다.

(2) DSM-5는 22개의 진단범주로 이뤄지는데, 이 범주들이 의미있는 순서로 배치되어 있습니다. 어찌보면, 단순히 목차 배열의 문제일 수도 있으나, DSM-5의 편집자들은 발달적인 순서에 따라서, 그리고 내재화와 외현화의 구분에 따라서 병리들이 조직화되어 있다고 제시합니다. 그래서 발달적으로 가장 이른 병리인 신경발달장애가 1번 타자로 등장하고, 노화와 더불어 나타나는 신경인지장애는 17번에 배치되어 있습니다. 대표적인 내재화 장애인 우울, 불안, 강박 장애들은 4번, 5번, 6번 등에 뭉쳐있고, 외현화 장애인 파괴적, 충동조절 및 품행장애와 물질 관련 및 중독 장애는 각각 15번, 16번으로 인접해 있습니다. 이런 의미있는 순서 속에 2번 타자는 정신분열스펙트럼 장애이고, 3번 타자는 양극성 장애입니다. 그렇다면 왜 이것들은 앞서서 배치되어 있을까요? 이에 대한 의미를 제시되어 있지 않는데, 추론하면 정신건강학과의 수입순위를 반영해서 빠른 번호로 우대한 것일지 모릅니다.

(3) DSM-5에서 긍정 심리학의 기운을 느낄 수 있는데, “몰라!”가 아니라 “알고 싶다.”는 진단적 태도의 변화가 그 대목입니다. DSM-IV에서는 대부분의 진단에 일종의 기타 범주로 ‘something NOS(not otherwise specified)’라는 것이 있었고, 이는 실질적으로 ‘어떤 진단’인 것은 같은데, 잘 모르겠다는 불확정의 메시지를 포함하고 있었습니다. 그러나 DSM-5에서는 ‘Other specified something’과 ‘Unspecified something’으로 구분되었고, 적어도 전자는 ‘어떤 진단’인데, 이러저러하게 다르게 명세될 수 있다는 기술과 해명의 노력을 담고 있습니다. 가령, 정신증은 의심되나 정신분열증의 진단기준에 부합하지 않는 경우 Psychotic Disorder, NOS를 주곤 하였는데, 여기에는 개성있는(혹은 비전형적인) 환자의 특성을 맞춤식으로 진단에 담으려는 노력이 없습니다. 반면에 그 환자를 ‘달리 명세되는 정신분열스펙트럼 장애(환청은 있으나, 나머지 정신증 증상은 없음)’이라고 진단하고 명세한다면, 환자의 특이성에 맞춰 그(녀)를 기술하고자 하는 관심을 읽을 수 있습니다. 이렇듯이, DSM-5는 기준에 안 맞으니 잘 모르겠다는 태도 대신에 현재의 기준에는 딱 맞지 않으나 더 알고 싶다는 태도를 취하고 있습니다.

(4) DSM-5에서는 환자의 인권을 존중하고 가치의 다양성을 배려하는 자세가 읽혀집니다. 성 관련 장애에서 과거의 ‘성 정체감 장애’를 ‘성별 불편증’이라는 모호하지만 병리적이지 않은 이름으로 바꾸었습니다. 오늘 입고 나온 옷이 뭔가 어색하고 어울리지 않으면 하루종일 불편감을 느끼듯이, 성별이라는 벗기 어려운 옷을 잘못 골라 입어서 평생 가는 불편감을 잘 담아낸, 내담자 중심적인 진단이라는 생각이 듭니다. 또한 DSM-IV에서는 ‘성도착’이 곧 진단명이었으나, DSM-5에서는 ‘성도착 장애’로 바뀌어서 성도착 자체는 장애가 아니고 이에 더해 성도착적 층동을 행동화해야 비로소 장애로 진단해서, 성적 선호의 다양성을 인정하는 모습을 발견할 수 있습니다. 이에 더해, 정신 지체, 치매, 말더듬과 같은 다소 비하적인 진단명이 각각 지적 장애, 신경인지장애, 아동기 발병의 유창성 장애 등 좀더 격조 있는 이름으로 바뀌었습니다. 혹자는 일종의 주지화 방어라고 말할 수 있을테지만, 그 진단이 따라다닐 수밖에 없는 환자의 인권을 존중하고자 하는 의도를 읽을 수 있습니다.

(5) DSM-5에서는 더 이상 다축 진단 체계를 사용하지 않습니다. 과거 다섯 개의 축에 따라 환자의 병리를 입체적으로 기술하던 관습이 사라졌습니다. 축 2에 성격 장애나 지적 장애를 나누어 적는 것이 임의적 기준에 따른 것이고, 축 2에 ‘튀게’ 적히는 성격 장애는 그 덕에 어부지리로 더 많은 연구 관심을 받게 되었다고 그 근거가 제시되고 있습니다. 그러나 실질적으로 그 배경에는 정신 장애도 곧 생물학적 원인을 갖는 질병이라는 관념이 작용하는 듯 합니다. 즉, 마음의 병이 자명하게 몸과 연결된 것이므로, 관련된 의학적 조건(축 2)을 따로 밝히는 것이 부자연스럽고, 정신장애도 MERS나 고혈압처럼 생물학적 원인이 명백한 질병이므로, 심리사회적 스트레스를 따질 필요가 없다는 입장인 것 같습니다. 그러나 정신장애를 정신 內科(즉, 정신 정신과가 아니라)의 문제로 보는 단순한 시각에 찬성하기가 힘듭니다. 그래서 우리는 우회로를 찾게 되는데, 바로 ‘nonaxial documentation of diagnosis’라는 대목입니다. 진단을 하되, 축을 나눠서 할 필요가 없다는 것이니, 증후군 진단, 성격 장애와 지적 장애, 의학적 조건, 심리사회적 스트레스, 기능 수준 등을 종래처럼 모두 포함하되, 다만 축 1, 2, 3, 4, 5로 분류하지 않고 적으면 적절한 타협이 될 수 있을 것 같습니다. 특히, 22번째 진단범주인 ‘other conditions that may be a focus of clinical attention’에 있는 다양한 조건을 활용하면 심리사회적 스트레스를 적절하게 기술할 수 있습니다.


위의 다섯 가지 큰 변화를 DSM-5의 대변(大變)이라 하여, 강의의 시작부에 다룹니다. 훨씬 더 많은, 작거나 미세한 변화들은 DSM-5의 소변(小變)이라 하여, 나머지 시간에 커버하게 됩니다. 회사의 사장님이 세대교체가 되면, 조직 개편과 인사이동이 있듯이 DSM-5에서도 그러한 움직임이 있었습니다. 이러한 시시콜콜한 소변(小變)을 비유적으로 분류하면, 다른 살림을 차려서 1)_분가한 경우(예: 불안 장애 범주에 속하던 강박 장애가 22개중 하나의 진단 범주로 독립함), 2)_세포분열하듯이 하나의 진단이 둘로 나뉜 경우(예: 반응성 애착장애가 반응성 애착 장애와 탈억제적 사회관여 장애로 나뉨), 다른 부서로 3)_이동한 경우(예: 발모광은 달리 분류되지 않은 충동조절 장애에서 강박 및 관련 장애로 이적함), 4)_승진한 경우(예: 월경 전기 불쾌 장애는 부록격인 research criteria이었으나, 우울 장애 범주의 정식진단으로 승격됨), 반대로 5)_강등된 경우(예: 통증장애는 독립된 정식진단이었으나, 신체 증상 장애의 세부특징으로 진단적 지위가 내려감), 구조 조정되듯이 6)_통폐합된 경우(예: 치매, 기억 장애 등이 신경인지장애로 묶여짐), 7)_신입사원처럼 새로이 채택된 경우(예: 사회적 화용론적 의사소통 장애, 파괴적 기분조절 곤란 장애, 저장 장애) 등으로 구분지어볼 수 있습니다.

  이 글을 읽고 이해하셨다면, 이미 강의의 시작부는 소화한 셈이니, 당일의 공부는 아마 더 수월할 것입니다. 사람을 만날 때 첫인상이 중요하듯이, 새로운 진단 및 분류 체계를 만날 때도 첫 공부가 중요합니다. 아직 DSM-5가 새로운 얼굴이라면, 그리고 DSM-5가 구면이기는 하되 아직 친해지지 않은 어떤 대상으로 조용히 남아있다면, 이 공부를 통해;반가운 대면을 가져보세요. 반가워서 Hi, DSM-5, 앞으로 한 십년동안 함께 잘 살아보자고 High Five!

￭ 강사: 황성훈(임상심리전문가, 심리학박사)

￭ 일시: 2017년 7월 30일(일요일) 10:00-18:00 (점심시간 1시간 제외, 총 7시간)

￭장소
  - 신당동 소재 서울임상심리연구소(www.yesucan.co.kr)
  - 지하설 2호선 신당역 하차, 2번 출구 방향 직진 150m, 농협 및 연세재활의학과 빌딩 3층

￭ 참가비
강사 인건비 20,000원 * 7시간 = 140,000원
교재 제작비 = 10,000원
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계 150,000원
단, 경기, 인천 및 천안 지역을 제외한 지방 참가자의 경우는 130,000원으로 하겠습니다.

￭ 환불 정책: 워크샵 시작 이틀 전 까지는 모두 환불해 드리며, 하루 전에는 50%를 환불하겠습니다. 당일은 환불하지 않겠습니다. 당일 취소자의 경우, 다음번 워크샵으로 교육을 이월하는 것도 어렵습니다.

￭ 전화보다는 이메일(sicpmail@hanmail.net)로 신청해 주시면 고맙겠습니다. 이메일 답장을 받으신 후 하나은행 387-910016-59704 (예금주:문수경 서울임상심리) 앞으로 입금하시면 됩니다.

￭ 공간이 넉넉치 않으므로, 15명 정도에서 접수를 마감하고자 합니다.